Monday 24 august 1 24 /08 /Ago 18:59

PLANES DE BENEFICIOS

 

Sistema general seguridad social en salud (sgsss)


PLAN  DE ATENCIÓN B ÁSICA (PAB).

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS).

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S).

PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIOS EN SALUD (PACS).

PLAN DE ATENCION ANTE ACCICENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP).

PLAN DE ATENCION ANTE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (ATEC).

 

 

 

PLAN DE ATENCIÓN BASICA  (PAB)

 

Es el plan brindado por el Estado, contiene acciones individuales y colectivas de información, educación para salud, prevención primaria y diagnóstico precoz de enfermedades con gran influencia en la salud colectiva (es decir, que tiene altas externalidades).. Con este plan se pretende el beneficio de todas las personas del territorio nacional. Es obligatorio para todas las entidades territoriales (Departamentos, municipios y Distritos). Los criterios básicos de este plan son: focalización de personas con más alto riesgo; atención a las enfermedades de más alto costo-efectividad en su manejo; atención a aquellas que representen el mayor número de años de vida saludable perdidos (AVISA) y a las que  generen alto compromiso comunitario, así como, actividades de promoción de la salud.

 

Este plan tiene acciones de prevención como tamizaje en salud visual en niños menores de 12 años, vacunación a grupos poblacionales específicos, vacunación antirrábica  a los perros y gatos, control de la calidad sanitaria de agua y alimentos, control de vectores, entre otros; también, actividades de control de factores de riesgo, de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica; diagnostico y detección precoz de enfermedades que alteren la reproducción o morbilidad perinatal y acciones de promoción con educación masiva que ayuden aumentar la demanda a los servicios de salud. También, incluye actividades tales como educación al público en salud, control del consumo de tabaco y alcohol, la complementación nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar y las campañas de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y enfermedades tropicales como la malaria.

 

Sus contenidos son definidos por el ministerio de salud, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios) o por particulares contratados. El Estado mediante el Ministerio de la Protección Social y todos los entes territoriales son responsables de la planeación, financiación, ejecución y control del PAB, adoptándolo como  parte del plan territorial de desarrollo. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Cajas de Compensación Familiar (CCF); Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud (ESS).

 

El PAB  es financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con dineros procedentes del Fondo de Solidaridad y garantías (FOSYGA, subcuenta de Promoción y Prevención);recursos procedentes de los impuestos a las apuestas, licores y a las armas; recursos fiscales derivados  de los programas nacionales del Ministerio y con recursos que para efecto destinen los entes territoriales.

 

Además de lo anterior, este plan maneja el modelo de campañas de promoción y prevención por grupos de edad, es decir, campañas dirigidas a las enfermedades de más impacto social en determinada etapa de la vida, como por ejemplo el control de Enfermedad Diarreica aguda (EDA) en menores de 5 años, la mamografía cada 2 años a partir de cierta edad y otros.

 

Cada entidad territorial organizará el pab local de salud.  La financiación está a cargo de recursos fiscales, el fosyga y los recursos departamentales y municipales.

 

PAB: responsables los entes territoriales

Contenido:


1.
acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud

salud integral de niños, niñas y adolescentes, en la tercera edad, en personas con deficiencias, discapacitadas, minusválidas y de la población del sector informal de la economía

salud sexual y reproductiva

prevención de violencia intrafamiliar

exposición al tabaco y alcohol

condiciones sanitarias del ambiente

información acerca de los derechos de la población en el SGSSS

acción comunitaria y  participación social


2.
acciones de prevención

tamizaje en salud visual en niños y niñas escolares

vacunación  antirrábica a perros y gatos


3.
acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz

identificar a la población que no haya sido cubierta por la prevención

orientar a la población identificada en riesgo para que accedan a los servicios

seguimiento de poblaciones que son atendidas en servicios de detección precoz hasta lograr Dx definitivo y tto oportuno


4.
los siguientes servicios y beneficios estarán incorporados a los planes de salud del régimen contributivo y subsidiado y serán a cargo del subsidio a la oferta para la población vinculada

vacunación según el PAI

control de crecimiento y desarrollo en niños(a) < de 12 años

fluorización y detartraje en 5-14 años

planificación

control prenatal

parto limpio y seguro

citología cervico uterina en mujeres de 25 – 65 años

examen de mama en mujeres > de 35 años


5.
acciones de vigilancia en salud publica y control de factores de riesgo

calidad del agua para consumo humano, de procesos de producción, transporte y expendio de alimentos para consumo humano

los vectores que generan riesgo para la salud publica

recolección y análisis de las enfermedades  o eventos sujetos a control

factores de riesgo a que esta expuesta la población

Prevención de las siguientes enfermedades: inmunoprevenibles, TBC, meningitis bacteriana, fiebre reumática, lepra, ETS, HIV/sida, cólera, rabia, hepatitis B;C y delta

investigación y control de brotes y epidemias


6.
otras acciones de prevención, promoción y vigilancia según las necesidades de la población.

 

 

PLAN OBLIGATORIO EN SALUD (POS)

 

Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado el régimen contributivo, y sus beneficiarios, que cumplan con las obligaciones establecidas para el efecto. Tales servicios los prestan las Empresas Promotoras de Salud (EPS’s) y las entidades adaptadas. También, incluye los reconocimientos económicos a que tiene derecho todo cotizante, en determinadas circunstancias (licencia de maternidad, incapacidad laboral, invalidez).

 

Los contenidos del POS son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) e incluyen educación, información y fomento de la salud y, la prevención, diagnóstico y rehabilitación  de la enfermedad así como el suministro de los medicamentos esenciales. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención. La atención esta regulada a través del Manual de Procedimientos e Intervenciones  (MAPIPOS).

 

A través de este plan se debe responder a todos los problemas de salud conforme lo disponga el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Se financia con las contribuciones de afiliados y empleadores a este sistema. Las EPS se financian con los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de las Unidades de Pago por Capitación (UPC), las cuotas moderadoras y los copagos; definidos por el CNSSS.

 

La atención es prestada por las IPS mediante contratación con las EPS, las cuales son las que administran y garantizan dicho régimen. Esta reglamentada por el Manual de Procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS), el cual determina los medicamentos, procedimientos y demás apartes a los que tienen derecho los afiliados a este sistema.

 

 

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S)

 

El Plan Obligatorio de Salud para el régimen Subsidiado es aquel que cubre a la población más pobre y vulnerable que haya sido identificada y focalizada (clasificadas como tal), según el Sistema de Clasificación de Beneficiarios (SISBÈN). Es un conjunto básico de servicios de atención en salud garantizados por las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), Empresas Solidarias de Salud (ESS),  y las Cajas de Compensación Familiar (CCF) autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS); es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).

 

Este plan incluye servicios de salud más restringidos que el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo,  más entre mayor sea en nivel de atención en salud, así, es más restringido en el cuarto y tercer nivel de atención, menos en el segundo nivel y más ampliado en el primer nivel de atención.

 

Es financiado con los recursos destinados a subsidios a la demanda que ingresan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, por el situado fiscal, la participación de los municipios y demás rentas ordinarias y de destinación especifica de estos, impuesto a las apuestas y licores; regalías de Cusiana y Cupiaguas,   un punto de la cotización de los contribuyentes con salarios superiores a cuatro salarios mínimos y por el usuario, al pagar el porcentaje del servicio que no es financiado por el Estado, el cual, varía según su clasificación en el Sisbén. Todos estos dineros van a la cuenta del FOSYGA, ya mencionada, y  de allí estos pasan a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS, ESS o  Cajas de Compensación Familiar) las cuales los administran y contratan los servicios a ser prestados a los pertenecientes a este régimen.

 

Incluye actividades de educación y promoción de la salud, prevención de la enfermedad mediante actividades en grupos poblacionales, atención ambulatoria de primer nivel, atención en zonas de enfermedades endémicas, salud oral, atención hospitalaria de primer nivel, consulta especializada en segundo y tercer nivel de atención. Además de esto, para aumentar la cobertura hacia los mas necesitados en el plan subsidiado se creó el plan de atención materno infantil (PAMI) que cubre a mujeres embarazadas y a los menores de 1 año y, también, la planificación familiar.

 

ATENCIÓN EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS (ECAT)

 

El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza el pago de la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA); también garantiza el pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS’s)  por la atención a las victimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el CNSSS; cubre atención, trasporte asistencial, indemnización y gastos funerarios que deriven de estas situaciones.

 

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es un pago obligatorio para todos los automotores con los que  se conforma un fondo, que es una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), con la cual, se cubren estos costos de atención en salud derivados de los accidentes transitos.

 

Atencion de eventos catastroficos o actos terroristas:

El Estado aporta el dinero que conforma el fondo de esta subcuenta que cubre los costos en atención en salud derivados de los eventos catastróficos (catástrofes naturales o actos terroristas) con los cuales se paga a las IPS’s prestadoras de tales servicio .

 

 

 

PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIAS (PACS)

 

Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepago, y que requiere vinculación previa a este Plan. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en hotelería y tecnología y, también, en accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS  o por las entidades de medicina prepagada mediante pólizas de salud y son  financiadas exclusivamente por el usuario; son de carácter voluntario, pero el usuario tiene que estar previamente afiliados al Plan Obligatorio de Salud y, en ninguna circunstancia, lo reemplazan.  Están diseñados para complementar los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, pues si lo sustituyeran o duplicaran sus servicios estarían creando una doble tributación a los adquirientes.

 

Estos planes deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los medicamentos y servicios deberán estar explícitos al momento de la contratación entre el usuario y el prestatario, pues al contrario del contrato en el Régimen Contributivo, este es individual. Se financian exclusivamente con recursos de los afiliados, distintos a los contemplados en la UPC.

 

Estos planes se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes, individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones para la prestación de los servicios de salud, con diferentes modalidades de financiación.

 

EL PLAN DE ATENCIÓN ANTE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES  ( EPAT)

 

El Sistema General de Seguridad Social en Salud  garantiza la atención en salud derivada de enfermedades adquiridas en el trabajo y la atención de accidentes de trabajo. Es financiado por el empleador y administrado por una Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Cubre todas aquellas patologías o eventos que se presentan en el lugar de trabajo o como consecuencia de este

 

 

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS:

 

Todas las entidades que presten los servicios de urgencias, atenderán obligatoriamente a los casos de urgencias vitales, aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva, e incluso, lo mismo ocurrirá en el caso de personas no afiliadas al sistema.  Las EPS pagarán el servicio a las IPS con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el caso de atención a personas no afiliadas al Sistema la IPS que lo atendió le cobrará al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) esta atención.

 

Es el médico del servicio de urgencias quién define la condición de urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el usuario deberá pagar el valor total de la atención.

Las EPS estarán en la obligación de reconocer los gastos que realice el afiliado por concepto de atención de una urgencia vital cuando sea atendido por una IPS que no tenga convenio suscrito con su respectiva EPS.  La solicitud de reembolso deberá realizarse dentro de los 15 días siguientes al alta y la EPS deberá pagar dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la cuenta, anexando original de facturas, certificación médica y copia de la historia clínica.

 

 
¿ QUÉ ES LA CUOTA MODERADORA?

 
Es el aporte en  dinero que hacen  los afiliados, cotizantes y beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.


Tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por la EPS .

La cuota moderadora respectiva deberá pagarla el afiliado cotizante o beneficiario en el momento de acceder a los siguientes servicios:

 Consulta medica general, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
 Consulta externa por médico especialista
 Examen de diagnostico por laboratorio clínico.
 Examen de diagnósticos por imagenología, que no requieran autorización adicional a la del medico tratante 
 Formula de medicamentos ambulatorios
 Atención en el servicio de urgencias, cuando esta atención no fuera de carácter vital para el paciente. 

El primer servicio de consulta externa que requiere un afiliado en el año calendario esta exento de cobro de cuota moderadora  a excepción de la consulta médica externa según  acuerdo 260/2004.

Si el usuario esta inscrito en un programa especial en el cual debe seguir un plan rutinario de actividades de control, o requiere actividades de promoción y prevención, no habrá lugar a cuota moderadora.



    ¿ QUÉ ES UN COPAGO?

Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad  ayudar a financiar el sistema.
 
Los beneficiarios del afiliado cotizante deberán cancelar copagos a todos los servicios contemplados en el plan Obligatorio de salud, con excepción de:

 Servicios de promoción y prevención
 Programa de control en  atención materno infantil, excepto la atención del parto.
 Programa de control en atención de las enfermedades transmisibles.
 Enfermedades catastróficas o de alto costo.
 La atención inicial de urgencias
 Los servicios que fueron objeto de cobro de cuotas moderadoras  

 

 

Tipo

Servicio

Rango Salarial 1 - menos de 2 SMMLV ($993.799)

Rango Salarial 2 - De $993.800 hasta $2.484.500

Rango Salarial 3 - De $2.484.501 en adelante

Cuotas Moderadoras (aplica para cotizantes y beneficiarios)

 Consulta médica general, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
 Consulta médica especialista.
 Exámenes de laboratorio.
 Ayudas diagnósticas y terapias.
 Fórmula medicamentos.

$2.000

$7.700 

$20.200

Copagos (aplica sólo para beneficiarios)

 Tratamiento odontológico.
 Exámenes de laboratorio de 2do. y 3er. Nivel.
 Ayudas diagnósticas y terapias de 2do. y 3er. Nivel.
 Cirugía y procedimientos ambulatorios.
 Hospitalización.

11,5% hasta $142.610

17,3% hasta $571.435

23% hasta $1.142.870

Tope máximo de copagos para beneficiarios por año calendario.

57,5% de un SMLMV
$285.718

230% de un SMLMV
$1.142.870

460% de un SMLMV
$2.285.740

 


 Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. (Art. 6°, Parágrafo 2, y Artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004).

 En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias (Artículo 6º Parágrafo 1º del Acuerdo 260 de 204).

 La atención inicial de urgencias está exenta del cobro de copagos (Artículo 7º Acuerdo 260 de 2004). Sin embargo, cuando el paciente utilice estos servicios sin ser urgencia deberá pagar el valor total de la atención (Artículo 10º Resolución 5261 Agosto 05 de 1994).

Fuente: Art. 6º, 7º, 8º, 9º y 10° Acuerdo 260 de febrero 27 de 2004. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.


SMLMV= Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.
 

 

Por Jessica,luisa y Brian
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